Triade frappée par le DOE avec un avis de violation préliminaire pour 5 problèmes de sécurité nucléaire à l'installation de plutonium PF4 en 2021

Installation de plutonium PF4 au Laboratoire national de Los Alamos. Photo courtoisie LANL

PAR MAIRE O'[email protected]

Jill Hruby, sous-secrétaire du Département de l'énergie pour la sécurité nucléaire et administratrice de la National Nuclear Security Administration, a émis un avis de violation préliminaire (PNOV) à Triad National Security, LLC citant cinq violations de niveau de gravité II liées à quatre événements de sécurité nucléaire entre février et Juillet 2021 à l'installation de plutonium du Laboratoire national de Los Alamos PF4.

Une enquête du DOE sur les faits et les circonstances associés aux quatre événements allègue de multiples violations des exigences de sûreté nucléaire du DOE par Triad National Security, LLC, le sous-traitant de gestion et d'exploitation de LANL. Les événements ont été résumés comme suit :

Le 11 février 2021, des matières fissiles placées dans une zone contraire à l'affichage de sûreté-criticité ont dépassé les exigences de contrôle de masse de sûreté-criticité.

Le 3 mars 2021, une rupture de gant a libéré une contamination radioactive entraînant une contamination cutanée de trois travailleurs.

Le 31 mars 2021, un bain-marie trop rempli a entraîné l'inondation d'une voûte contenant des matières fissiles.

Enfin, le 19 juillet 2021, un réservoir d'eau pour le système d'aspiration humide du PF4 de LANL a débordé dans le réservoir d'eau de refroidissement refroidie à pression négative (NPCCW), qui s'est ensuite écoulée dans le système de ventilation de la boîte à gants qui alimente plusieurs pièces et boîtes à gants contenant des matières fissiles.

Le DOE a fourni à Triad un rapport d'enquête daté du 3 août 2022 et a convoqué une conférence sur l'application avec des représentants de Triad le 27 octobre 2022 pour discuter des conclusions du rapport et de la réponse de Triad. Le rapport fait état de lacunes dans

La NNSA a regroupé et classé les violations en cinq violations de niveau de gravité II. Les violations de niveau de gravité II représentent un manque d'attention ou une insouciance importante à l'égard des responsabilités des sous-traitants du DOE en matière de protection de la sécurité du public ou des travailleurs, qui, si elles ne sont pas corrigées, pourraient avoir un impact négatif sur la sécurité du public ou des travailleurs dans les installations du DOE.

Compte tenu des facteurs atténuants, la NNSA a calculé une sanction civile (avant la réduction pour la réduction des frais de contrat) de 571 187 $, mais en partie en réponse aux violations associées à ces événements, le bureau extérieur de la NNSA à Los Alamos a retenu quelque 1 486 640 $ des frais d'attribution disponibles pour Goal. 5, qui était "Activation de la mission pour l'exercice 2021". En conséquence, la NNSA a choisi d'exercer son pouvoir discrétionnaire et ne propose aucune sanction civile pour les cinq violations citées dans le PNOV.

Sous Processus de travail, le document indique que, contrairement aux exigences, Triad n'a pas effectué de travail conforme aux instructions, procédures ou autres besoins appropriés approuvés. Les exemples spécifiques incluent :

Le 11 février 2021, Triad n'a pas vérifié que les matières fissiles placées dans une boîte de dépôt étaient conformes à l'affichage de sûreté-criticité tel que requis. En conséquence, le matériau dans la boîte de dépôt a violé les limites de masse affichées en matière de sécurité-criticité.

Le 2 mars 2021, Triad a dévié des exigences procédurales et n'a pas effectué d'évaluation d'autosurveillance après chaque retrait des gants et que, par conséquent, Triad n'a pas reconnu qu'un gant s'était rompu et qu'un travailleur avait une contamination sur les mains. En conséquence, le travailleur a contaminé les surfaces, l'équipement de protection individuelle, les vêtements personnels et la peau de certains travailleurs dans la pièce.

Le 31 mars 2021, Triad n'a pas exécuté une étape d'une procédure de feuille ronde pour informer le centre des opérations que le bain d'eau de la voûte devait être rempli. De plus, lors du remplissage du bain-marie, Triad a dévié des étapes de procédure approuvées en bloquant l'ouverture d'une soupape à ressort, contournant ainsi son dispositif de sécurité. Cela a finalement provoqué le débordement de l'eau sur le sol de la voûte car l'ouvrier n'était pas présent pour fermer la vanne.

Le 19 juillet 2021, Triad n'a pas mis en place toutes les procédures requises, ce qui signifie que le travail a été spécifiquement délégué à des travailleurs qui ne répondaient pas aux normes de qualification pour le remplissage des réservoirs. Étant donné que les travailleurs n'étaient pas qualifiés pour la tâche, ils n'ont pas manipulé les vannes dans le bon ordre après avoir rempli le réservoir ni rempli les notifications requises au centre des opérations à la fin de l'activité afin que le centre des opérations puisse répondre de manière appropriée aux alarmes. Ces erreurs ont entraîné le désalignement de l'une des vannes, ce qui a permis à l'eau de pénétrer par inadvertance dans le système de ventilation.

Collectivement, ces non-conformités constituent une violation de niveau de gravité II. L'amende civile de base est de 123 500 $. Sanction civile atténuée (avant la réduction des frais d'ajustement) 77 187 $ sans sanction civile (telle qu'ajustée).

Dans le cadre des processus de gestion, Triad a été critiqué pour ne pas avoir correctement planifié ou fourni suffisamment de ressources pour accomplir le travail dans PF4 de manière sûre et efficace. Des exemples spécifiques dans le PNOV incluent :

Le 3 mars 2021, Triad n'a pas fourni les ressources suffisantes pour une opération de rodage qui a finalement entraîné une rupture de gant et la contamination de trois travailleurs. Lors de cet incident, une personne s'est vu attribuer quatre rôles, notamment celui d'opérateur de la boîte à gants, d'escorte, de responsable et de formateur. De plus, pendant que l'individu rodait, la pression de la boîte à gants fluctuait, ajoutant un défi d'équipement à résoudre pour l'individu. Avec toutes ces responsabilités et distractions, l'autosurveillance n'a pas été effectuée lorsque l'individu est sorti de la boîte à gants. Le gant s'est rompu à un moment donné de l'opération, contaminant l'individu. La contamination s'est ensuite propagée par contact à deux autres travailleurs à proximité avant d'être détectée.

Le 31 mars 2021, Triad n'a pas fourni suffisamment de ressources pour effectuer des rondes et des surveillances dans les installations afin de tenir compte des conditions réelles de l'équipement et des installations. Ce jour-là, un opérateur d'équipement a dû effectuer plusieurs rondes urgentes qui ont été compliquées par l'état dégradé de l'installation (y compris un joint de pompe de bain d'eau de voûte qui fuyait nécessitant le remplissage quotidien de la vanne d'eau). De plus, l'opérateur a aidé un autre opérateur à effectuer une surveillance nécessitant deux personnes. Lors de la planification de cette surveillance, Triad n'a pas tenu compte de la charge de travail supplémentaire des opérateurs d'équipement résultant des restrictions d'accès à la salle (en raison de la présence de certains matériaux). Étant donné que Triad n'a pas fourni suffisamment de ressources pour accomplir le travail en toute sécurité conformément aux procédures, les opérateurs d'équipement ont été surchargés de travail et ont élaboré des solutions de contournement pour terminer le travail. L'une des solutions de contournement consistait à bloquer l'ouverture d'une vanne à ressort vers le bain-marie rempli d'eau, provoquant un débordement du bain et inondant la chambre forte.

Le 19 juillet 2021, Triad n'a pas fourni suffisamment de ressources pour effectuer des tournées dans les installations, remplir un réservoir d'eau scellé sous vide humide (qui a finalement débordé dans le système NPCCW, entraînant l'inondation d'une boîte à gants) et d'autres activités opérationnelles pour tenir compte de l'état de l'équipement. et l'état des installations. Ce jour-là, le PNOV indique qu'un opérateur d'équipement devait effectuer plusieurs rondes urgentes tout en effectuant des tâches pour soutenir les activités en cours dans l'installation. L'une de ces tâches consistait à remplir un réservoir d'eau sous vide humide situé dans une pièce radiologiquement contaminée. L'activité nécessitait un ensemble complet de vêtements anti-contamination et un respirateur dont l'enfilage et le retrait nécessitent un temps considérable. Des travaux de maintenance avaient également lieu le même jour sur une pompe située dans le même local. Le PNOV indique que l'opérateur ne pouvait pas effectuer de rondes dans cette salle pendant la maintenance car la salle ne pouvait pas accueillir le personnel de maintenance ainsi que l'opérateur. Comme Triad n'a pas fourni suffisamment de ressources pour accomplir le travail en toute sécurité et conformément aux procédures, l'opérateur a été surchargé de travail et a demandé à un préposé à l'entretien non qualifié de remplir le réservoir d'eau du joint sous vide humide. Le préposé à l'entretien n'était pas qualifié pour effectuer cette tâche et n'a donc pas effectué toutes les étapes (ex. fermeture du robinet à tournant sphérique) menant à l'engorgement du système de ventilation de la boîte à gants, d'une boîte à gants et de plusieurs pièces, indique le PNOV.

En ce qui concerne les problèmes d'amélioration de la qualité, le rapport indique que Triad n'a pas réussi à identifier et à corriger les problèmes de qualité d'une manière qui a effectivement empêché la récurrence et qui était conforme à la "hiérarchie des contrôles".

Bien que Triad reconnaisse "l'incertitude inhérente à la performance humaine", l'analyse causale préparée par Triad se concentre systématiquement sur les erreurs humaines plutôt que sur les conditions qui rendent ces erreurs plus probables. Par conséquent, les actions correctives de Triad visent davantage à empêcher les employés de commettre des erreurs qu'à apporter des modifications plus efficaces et plus longues aux contrôles techniques. Les exemples donnés dans le PNOV étaient :

Avec l'événement de contamination cutanée du 3 mars 2021, Triad n'a pas suffisamment identifié les causes pour permettre une correction efficace et durable des faiblesses de performance. L'analyse causale a attribué la cause profonde à l'erreur humaine et à une gestion inefficace et n'a pas donné la priorité aux lacunes des contrôles techniques par rapport aux lacunes des contrôles administratifs. Par exemple, l'analyse causale a identifié le manque d'auto-surveillance de l'opérateur (un contrôle administratif d'atténuation) et non la véritable rupture de gants. En conséquence, l'analyse causale s'est concentrée sur les actions du personnel plutôt que sur les lacunes des contrôles techniques, contrairement à la hiérarchie des contrôles lors de la détermination des causes profondes des événements. L'une des causes profondes identifiée par Triad est que l'opérateur n'a pas établi de méthode pour assurer l'inspection des gants avant de sortir les gants de la boîte à gants. Cependant, la cause et la raison de l'endommagement des gants (c'est-à-dire une surface abrasive contre laquelle le gant frottait n'ont pas été pleinement évaluées. efficace pour prévenir les récidives.

Le rapport indique qu'avec l'incident du 13 mars 2021, Triad n'a pas identifié de manière adéquate les causes de l'événement d'inondation du bain de voûte pour permettre une correction efficace et durable de la faiblesse des performances. L'analyse causale a attribué les causes profondes à des ressources inadéquates et à une supervision inefficace de la direction, mais n'a pas pleinement pris en compte les lacunes des contrôles techniques, sauf pour reconnaître que les alarmes intempestives en cours empêchaient le personnel d'exploitation de reconnaître l'alarme de l'indicateur de fuite d'eau de la voûte. L'analyse causale n'a pas tenu compte des lacunes ergonomiques dans le fonctionnement manuel de la vanne utilisée pour remplir le réservoir. Selon les entretiens avec les travailleurs, la manipulation de la vanne obligeait les opérateurs à maintenir une position tordue tout en maintenant ouvert un actionneur rigide pendant environ 15 minutes. L'analyse causale n'a pas exploré l'effet potentiel de cette lacune ergonomique sur les actions de fonctionnement et la décision de désactiver la fonctionnalité de fermeture automatique.

Lors de l'événement du 19 juillet 2021, le rapport indique que Triad n'a pas identifié de manière adéquate les causes de l'événement d'inondation de la boîte à gants pour permettre une correction efficace et durable des faiblesses de performance. L'analyse causale a attribué les causes profondes à la mise en œuvre inadéquate de la conduite des opérations et à la mise en œuvre inadéquate des mesures correctives à la suite d'un événement similaire en 1990. Le rapport d'analyse causale indique que l'événement a été exacerbé par les défis liés à l'exécution de travaux dans la salle des pompes particulière et que ces défis n'étaient pas connus de Triad auparavant. Cependant, Triad a été informé si bon nombre de ces défis, car plusieurs demandes de service d'installation avaient été soumises pendant le mandat de Triad pour améliorer l'équipement et les conditions dans la salle, mais Triad n'a pas pris de mesures concernant ces demandes. Les mesures correctives pour l'événement de 1990 comprenaient l'installation de conduites de trop-plein et d'éliminateur d'air sur l'équipement de la salle. Ces actions correctives n'ont pas été achevées et Triad n'a identifié la lacune que lorsque l'événement du 19 juillet 2021 l'a révélée. Triad a eu plusieurs occasions d'identifier cette lacune.

Le PNOV a également contesté la manière dont Triad a traité les exigences de sécurité en matière de criticité.

Triad dispose de 30 jours à compter de l'émission du PNOV pour fournir une réponse écrite. Si la réponse de Triad renonce au droit de contester le PNOV, l'avis deviendra la commande finale. Dans la réponse, les actions correctives qui ont été et seront prises pour éviter de nouvelles violations doivent être délimitées avec des dates d'achèvement dans le système de suivi des non-conformités du DOE.

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